Veuillez remplir le formulaire si vous êtes inquiets de la couleur pâle des selles de votre bébé conformément aux instructions figurant sur la carte colorimétrique des selles du bébé. DNO vous contactera d'ici le prochain jour ouvrable via les coordonnées que vous aurez fournies. Si vous avez des préoccupations autres que la couleur pâle des selles, veuillez communiquer avec votre fournisseur de soins de santé. Avis: En utilisant ce formulaire, vous consentez à la collecte et à l'utilisation de vos renseignements par Dépistage Néonatal Ontario, tel que décrit dans la politique sur la collecte de renseignements pour le dépistage de l'atrésie des voies biliaires. Votre vie privée et vos renseignements personnels sont protégés. Cliquez ici pour consulter la politique de confidentialité et de protection de la vie privée de Dépistage Néonatal Ontario. Si, à tout moment, vous souhaitez retirer votre consentement, communiquez avec DNO. Données démographiques de l'enfant Prénom * Nom de famille * Date de naissance * Mois MoisjanfévMaravrmaijuinJuilAoûSepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année20222023 Sexe * Féminin Masculin Numéro de la carte santé (Assurance santé) * Numéro de carte de santé à 10 chiffres. Ne pas saisir les deux dernières lettres (code de version). Si l'enfant n'a pas de carte de santé, inscrivez "NA". Données démographiques du contact Nom et prénom * Numéro de téléphone * Adresse courriel * Lien avec l'enfant * - Sélectionner -ParentTuteurFournisseur de soins de santéMembre de la famille Heure de contact préférée * - Sélectionner -Aucune préférenceMatinAprès-midi Langue de contact préférée * - Sélectionner -AnglaisFrançaisArabicBengaliCreeChineseDariEastern OjibweFarsiGermanGreekGujaratiHindiInuktitutItalianKoreanMandarin (Simplified Chinese)OjiCreePashtoPolishPortugesePunjabiRomanianRussianSerbianSomaliSpanishTagalogTamilTigrinyaUkrainianUrduVietnamese Informations sur les selles Couleur des selles * En vous basant sur les images de la carte colorimétrique des selles du bébé, veuillez sélectionner la ou les couleurs qui ressemblent le plus aux selles de votre enfant. Vous pouvez sélectionner plus d'un choix. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Photos des selles Si possible, veuillez télécharger jusqu'à deux photos des selles de votre enfant. Ceci n'est pas obligatoire mais cela permet à notre équipe de mieux évaluer le risque d’atrésie des voies biliaires chez votre bébé. Bonnes pratiques : Assurez-vous que la photo est centrée sur les selles : Vous n'avez pas besoin de capturer la zone environnante de la couche/table à langer. Ne pas inclure le visage de votre enfant, des parties du corps ou toute autre personne sur la photo. Prenez les photos dans une pièce/un environnement bien éclairé : Évitez d'utiliser le flash de votre téléphone ou de votre appareil photo. Le flash peut modifier la couleur des selles sur l'image . Essayez d’éviter les ombres qui pourraient rendre les selles plus sombres. Il est utile de pousser la partie incurvée de la couche vers le haut pour qu’elle soit bien à plat sur la photo. Ne modifiez pas la photo de quelque manière que ce soit. Exemples : Photo 1 Si possible, veuillez insérez jusqu'à deux photos des selles de votre enfant. Ceci n'est pas obligatoire mais sera utile à notre équipe pour évaluer si votre enfant peut être dépisté positif pour l'atrésie des voies biliaires. Photo 2 Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Consentement * Je consens à ce que les renseignements ci-dessus soient soumis à Dépistage Néonatal Ontario dans le but d'aider au dépistage de l'atrésie des voies biliaires chez mon enfant, conformément à la politique de confidentialité et à la politique sur la collecte de renseignements sur le dépistage de l'atrésie des voies biliaires de Dépistage Néonatal Ontario. Dépistage Néonatal Ontario n'utilisera pas ces renseignements à des fins non indiquées. Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps en communiquant avec Dépistage Néonatal Ontario. CAPTCHACette question est demandée afin de tester si vous êtes un visiteur humain et afin d’empêcher la soumission de pourriels automatisés. Quel code est dissimulé dans l'image ? * Saisir les caractères affichés dans l'image. English
